La relacion entre consumo de tabaco y salud mental ya se ha evaluado en otras ocasiones llegando a la conclusión de que el tabaco puede originar alteraciones en el funcionamiento cerebral.Sin embargo, un reciente estudio que busca aclarar la relación existente entre el cigarrillo y el cociente intelectual, evaluó a 20211 jóvenes sanos, sin alteraciones mentales, pertenecientes al ejército israelí.

También se investigo a parejas de hermanos en los que uno fumaba y otro no, y en todos los casos, los no fumadores tenían mayor puntuación en los test de coeficiente intelectual. Por eso, se cree que los fumadores son menos inteligentes.

Aun después de considerar el nivel socioeconómico, los fumadores tienen cocientes intelectuales más bajos que aquellos que nunca han prendido un cigarrillo.

Además, el coeficiente descendía conforme aumentaba el número de cigarrillos fumados en el día.

Finalmente, los investigadores señalan que los individuos con menor cociente intelectual son mas propensos a fumar y no es el tabaquismo lo que vuelve a los fumadores menos inteligentes.

En Venezuela, así como sucede en la gran mayoría de los países desarrollados y de los países en vías de desarrollo, las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de muerte. En los boletines de salud oficiales del ministerio de Salud de nuestro país se dividen las causas de muerte, separando el origen vascular cerebral y las causas relacionadas con la diabetes mellitus, sin embargo, sabemos que ambas enfermedades están muy relacionadas con las alteraciones vasculares.

La enfermedad responsable de la mayoría de los accidentes cardiovasculares es la aterosclerosis, una mezcla de depósitos de colesterol, reacciones de atropamiento de ese colesterol mediante fibrosis y cicatrización, todo esto ligado a un estado de inflamación, allí, en el área correspondiente a la pared de las arterias. Tal conglomerado de la pared arterial se le conoce como ateroma.

Ese proceso inflamatorio crónico de la pared arterial, parece ser el denominador común desde el inicio de los depósitos de grasas, hasta el progreso de los almacenes de tales grasas que van ocluyendo la luz vascular, a medida que aumentan el grosor de la pared, y por último,  se ha determinado que la inflamación es la responsable de la ruptura de la cápsula que rodea el ateroma y que es el momento que puede causar la sintomatología de una enfermedad hasta ese momento asintomática para el paciente portador.  En tal momento, la ruptura del ateroma inicia un cataclismo de coagulación que lleva a que los componentes de la sangre, relacionados con la producción de trombos, se activen. Entre esos componentes, están de manera sobresaliente las plaquetas. Puede aquí el paciente que la sufre sentir las manifestaciones de la enfermedad arterial coronaria como son la angina de pecho y el infarto del miocardio.

Siendo tan importante la inflamación, se han determinado varios marcadores que han sido eficaces para saber si el paciente tiene un proceso inflamatorio relacionado con la vasculatura. Uno de los más estudiados es la detección de la proteína C reactiva, una substancia que está elevada e implicada en los momentos de inflamación, y cuyos niveles indican que la enfermedad está en progreso y la disminución de esos niveles por ciertas intervenciones, nos indican que ese estado inflamatorio puede ser controlado.

El Dr. Juan Colán, evaluará la situación de la inflamación en los cuadros clínicos agudos relacionados con la obstrucción de las arterias coronarias, mediante la revisión del tema y su aplicación clínica.

El diagnóstico de infarto del miocardio ha variado a lo largo del tiempo, relacionado con los avances y descubrimientos de nuevos marcadores de daño miocárdico. El Dr. Luis López Gómez, hará un resumen de la actual definición universal del infarto del miocardio. La definición patológica del infarto miocárdico es la muerte celular causada por la isquemia, o ausencia de irrigación sanguínea y su consecuente falta de oxigenación. En la situación clínica, con el dolor producido por el infarto miocárdico, se deben cumplir ciertos criterios que incluyen: 
detección de la elevación o caída de biomarcadores (la preferida es la troponina, una proteína propia de las fibras miocárdicas) junto con la presencia de la sintomatología de dolor y los cambios agudos registrados en el electrocardiograma que amerita el desarrollo de ondas conocidas como “q” o la aparición de anormalidades en las imágenes obtenidas, bien por ecocardiografía o por otros métodos.

Siendo la enfermedad coronaria, en gran parte asintomática, puede ser muy difícil detectar al paciente que esté en situación de riesgo. El Dr. Kadúo Arai evaluará las vías para obtener una estratificación adecuada del riesgo que individualmente un paciente puede tener y como hacer para modificarlo, enfocando la prevención de la enfermedad y su reducción antes de producirse un daño irreversible del corazón.

Por último, tanto los Dres. Di Sciascio como Briguori nos plantearán los procedimientos para reducir las complicaciones y proteger el corazón, durante los accidentes coronarios agudos (angina de pecho e infarto miocárdico) basados en los resultados de sus investigaciones.

El Dr. Germano Di Sciascio ha sido desde el Campus Bio-Medico University, de Roma, Italia quien ha evaluado los efectos de las estatinas, específicamente de la atorvastatina en diversas situaciones clínicas de enfermos coronarios. En 2006, presentó un estudio conocido como ARMYDA-3, acrónimo de  “Atorvastatin for Reduction of Myocardial Dysrhythmia After Cardiac Surgery” . Este fue el primer estudio, que aleatorizando pacientes, demostró que una estatina administrada por un período específico de tiempo a una dosis específica, puede mejorar la incidencia de una arritmia frecuente en el postoperatorio de la cirugía cardíaca, como es la fibrilación auricular. Con esta demostración, también disminuyó el tiempo de estancia de los pacientes en el hospital.

La fibrilación auricular se asocia a deterioro del estado circulatorio, accidente cerebro-vascular, eventos embólicos, aumento del tiempo de hospitalización e incremento de los costos del tratamiento. El Dr. Di Sciascio ha descrito que la incidencia postoperatoria de la fibrilación auricular llega hasta el 40% en pacientes sometidos a cirugía de puentes aorto-coronarios, y sube si la cirugía se relaciona con las correcciones de daños valvulares. La racionalidad del estudio ARMYDA-3 se basa en la hipótesis de los mecanismos inflamatorios involucrados en el desarrollo de la fibrilación auricular después de la cirugía cardíaca.  Las estatinas, además de disminuir los niveles de colesterol LDL (el malo), se sabe que tienen otros efectos, conocidos como pleiotrópicos, que pueden modular la respuesta inflamatoria.

El estudio consistió en evaluar 200 pacientes sin estatina, a los cuales se les inició a un grupo atorvastatina a dosis de 40 mg y a otro grupo en la misma situación clínica, se le administró placebo una semana antes de la cirugía.  Todos los pacientes estaban programados para cirugía de colocación de puentes aorto-coronarios por enfermedad obstructiva ateromatosa de las arterias cardíacas o para reemplazo o reparación de alguna válvula cardíaca.  El resultado indicó que el uso de atorvastatina redujo la incidencia de fibrilación auricular en 60% comparado con el grupo que no la recibió.

Previamente, en 2004, se habían presentado los resultados del estudio ARMYDA, en el cual, se demostró que el pretratamiento con atorvastatina a 40 mg, disminuye la incidencia de daño miocárdico durante la intervención coronaria en pacientes con angina de pecho. La estatina antes de la intervención redujo significativamente la liberación de todos los marcadores de daño miocárdico después de la angioplastia percutánea (método de limpieza de las obstrucciones de las arterias coronarias)  tales como la troponina.

En el año 2005, el propio Dr. Sciascio, presentó el estudio ARMYDA 2, que fue la primera investigación que comparó el uso de un bloqueador de plaquetas, a diferentes dosis: clopidogrel a 600 mg como dosis de carga  versus 300 mg , antes de iniciar la angioplastia coronaria. Este ensayo clínico evaluó 255 pacientes con enfermedad arterial coronaria estable, o con accidentes coronarios agudos, sin infarto miocárdico, a los cuales se les administró a un grupo la dosis de 300 mg y a otro la de 600 mg entre cuatro a ocho horas antes del procedimiento. El 4% de los pacientes presentaron complicaciones con el uso de 600 mg de clopidogrel, comparados con el 12% de aquellos que recibieron solo 300 mg., con lo cual se establece que la dosis mayor es protectora cardíaca y redunda de la mejoría de la evolución clínica de los enfermos en esta situación. Todo esto, sin aumentar los episodios de sangramiento, pues siendo este medicamento un bloqueador de plaquetas, este es una consecuencia secundaria posible.

Los pacientes con accidentes coronarios agudos a los que se les somete a revascularización mediante la angioplastia de las arterias coronarias, pero que ya toman clopidogrel crónicamente podrían beneficiarse con una dosis adicional de carga de 600 mg antes del procedimiento.  En 2008, el Dr. Sciascio, presentó el estudio ARMYDA-RELOAD, que evaluó esta situación clínica. Con 436 pacientes que tomaban clopidogrel por más de 10 días antes el procedimiento, se les asignó a un grupo la dosis adicional de 600 mg  entre cuatro y ocho horas antes, la cual  se comparó con otro grupo que no la recibió. Después de 30 días de seguimiento, las complicaciones en los pacientes con síndrome coronario agudo que recibieron 600 mg de clopidogrel fueron disminuidas significativamente.

Por último, en el año 2009,  Di Sciascio, reportó el estudio ARMYDA-RECAPTURE, en el cual, demostró que la adición de una dosis alta de estatina, previo al procedimiento de revascularización, en pacientes que ya recibían la estatina, mejora la evolución clínica. La estatina administrada fue la atorvastatina a dosis de 80 mg 12 horas previas al procedimiento y 40 mg en el momento de inicio del procedimiento de revascularización.

Simultáneamente con el estudio ARMYDA-RECAPTURE, se presentó el estudio NAPLES II (acrónimo de Novel Approaches for Preventing or Limiting Events),  por el Dr. Carlo Briguori, de la Clínica Mediterranea de Napoli, Italia. Los resultados de este estudio demostraron que la atorvastatina a dosis de 80 mg,   24 horas de un procedimiento de revascularización de las coronarias reducen la incidencia de infarto miocárdico.

Someter a un niño al humo del cigarrillo de sus padres es una forma de maltrato infantil, aunque no esté tipificado como tal en las leyes: les causa tanto daño que sus efectos nocivos pueden volverse crónicos y hasta mortales.

Es tan grave el daño que sufre el niño expuesto al humo del cigarrillo que 80% de los menores de cinco años hospitalizados o atendidos en consulta por problemas respiratorios en el hospital infantil J.M. de los Ríos son fumadores pasivos. Además, tienen 30% más riesgo de ser atacados por una bacteria o virus pulmonar. Esto se debe a que, hasta los ocho años, el sistema respiratorio se encuentra en formación y el humo del tabaco es un agente agresor que le impide su correcto desarrollo y fortalecimiento.

La doctora María Eugenia Meléndez, jefa del servicio de Neumonología y directora del postgrado de esta especialidad en el J.M. de los Ríos explica que la prueba de medición de cotinina (metabolito de la nicotina) se realiza con una muestra de orina y es capaz de detectarla incluso 24 horas después de la exposición al cigarrillo. Es una medición objetiva y los resultados son siempre los mismos: 80% de los niños con problemas respiratorios viven con adultos fumadores. Además, existe otro indicador subjetivo que aprecian los neumonólogos: “Los niños que son fumadores pasivos no mejoran con el tratamiento, aunque lo cumplan”, asegura Meléndez.

Los males más frecuentes en los “niños fumadores”, como los califica la doctora, son asma, hiperreactividad bronquial y ataque de bacterias y virus pulmonares, como neumococo.

De los 500 menores de 12 años que acuden cada mes a consulta externa de neumonología del principal hospital infantil del país, 250 sufren de asma o hiperreactividad bronquial que puede derivar en asma potencialmente letal o en enfermedad bronco obstructiva pulmonar antes de la adultez, si siguen expuestos a gran cantidad de humo. Esto empeora cuando los chicos son inmunosuprimidos o sufren algún cáncer.

“Existen problemas colaterales. Por ejemplo, se han suspendido cirugías infantiles porque los niños eran fumadores pasivos y tenían muy desmejorada su capacidad pulmonar. En estas condiciones, no se les puede someter a anestesia pues resulta riesgoso”, dice Meléndez.

La debilidad pulmonar de los pequeños “fumadores” se debe a que la constante exposición al humo del tabaco anula una función llamada “transporte mucociliar”, que barre elementos tóxicos de los pulmones. Al bloquearla, los elementos nocivos van a su torrente sanguíneo.

Los niños no escogen fumar y tampoco pueden alejarse voluntariamente de quien lo hace. Quienes deciden que sean fumadores pasivos son los adultos que, se supone, están para cuidarlos.

De acuerdo con un estudio publicado en la revista “Mi Pediatra”, 1 de cada 3 niños cuyos padres son fumadores presentan niveles de nicotina en orina similares al de los fumadores.

Según la investigación, estar 1 hora en un ambiente repleto de humo equivale a fumar 3 cigarrillos, es decir, un niño que permanece por 8 horas en un lugar cerrado compartido con fumadores es como si hubiera fumado 24 cigarrillos.

Lo que agrava aún más la situación, y sorprende grandemente es que, en más del 40% de los niños menores de 2 años el test de nicotina en orina dio positivo, es decir, aún a tan poca edad, los pequeños presentaban nicotina en su cuerpo. Cuando se interrogó a los padres, éstos negaban fumar delante de ellos o dentro de la casa.
En España ocurre que alrededor del 40% de las personas no fumadoras se ven expuestas al humo del tabaco ajeno durante al menos 1 hora por día, y el 12 % se somete involuntariamente al humo por hasta 8 horas diarias. Esto se debe a que la exposición al humo del tabaco es constante porque los componentes tóxicos permanecen en el ambiente incluso luego de haber apagado el cigarrillo.

Se sabe que la principal fuente de exposición al tabaco en los niños son las madres fumadoras, tanto en el período intrauterino como en el postanatal. En el embarazo, las sustancias tóxicas atraviesan la placenta y llegan incluso, a la leche materna. La concentración máxima de tóxicos en sangre se alcanza 10 minutos después de fumar un cigarrillo y al cerebro llega en menos de 10 segundos tras la primera calada.

Este estudio revela el gran drama de los fumadores pasivos quienes sufren las consecuencias del tabaco involuntariamente.

En los niños, la nicotina puede generar graves consecuencias para la salud, ya que duplica el riesgo de muerte súbita en el lactante, genera trastornos de la conducta y del aprendizaje, provoca problemas en las vías respiratorias y aumenta la incidencia de otitis, puede causar eczemas y dermatitis atópicas, como así también alergias alimentarias y caries dentales.

Además, se sabe que los hijos de padres fumadores tienen mayores probabilidades de padecer la adicción durante la adolescencia, lo cual implica un problema interminable que pasa de generación en generación sin remediar en las consecuencias que sufren los fumadores pasivos.

El tabaquismo es un factor de riesgo importante en el desarrollo de hasta 25 enfermedades, entre las que se mencionan: la enfermedad pulmonar obstructiva crónica  – EPOC-,  enfermedad coronaria, cáncer pulmonar, de vejiga y  riñón, úlcera duodenal y leucemia mieloide aguda.
 
Los pacientes que abandonan el consumo del tabaco logran alcanzar beneficios inmediatos: el monóxido de carbono desaparece de la circulación sanguínea 24 horas luego de dejar de fumar, y el olfato y el gusto se recuperan tras 3 días. En cuanto al riesgo cardiovascular, éste desciende 50% en el primer año. Después de 5 a 10 años, el riesgo de padecer cáncer de boca, pulmón, páncreas y esófago es similar al de un no fumador.
 
El neumonólogo José Silva resaltó la importancia de tomar en cuenta los beneficios, tanto inmediatos como a largo plazo, del proceso de cesación tabáquica, destacando que “no hay mejor regalo que darse a sí mismo – ya sus seres queridos- más salud y una nueva oportunidad de vida”.

El tabaquismo es considerado la primera causa de morbilidad y mortalidad evitable en el mundo entero. Esta enfermedad atrapa cada día a millones de personas, quienes gracias al efecto adictivo de la nicotina crean dependencia química, psicológica y social hacia el cigarrillo, poniendo en riesgo su salud y la de quienes los rodea. Sin embargo, gracias el esfuerzo conjunto entre familiares, pacientes y médicos, los fumadores pueden alcanzar el éxito en el camino de la cesación tabáquica, logrando mejores condiciones de vida.
 Silva explicó que la persona que fuma se hace adicta a la nicotina, una sustancia química presente en el tabaco, que actúa sobre el sistema nervioso, provocando la liberación de la dopamina -neurotransmisor responsable de la sensación de placer-. El especialista indicó que debido a esta adicción “dejar de fumar puede resultar un complejo proceso en el que es necesario el abordaje y la intervención de médicos especialistas, tratamiento farmacológico y psicológico, la información y el consejo para motivar a ese paciente que quiere dejar de fumar”.
 
En la actualidad existen alternativas farmacológicas que contribuyen en el proceso de cesación tabáquica. Sin embargo, entre ellos destaca la vareniclina, un novedoso medicamento desarrollado por laboratorios Pfizer, cuya acción estimula los receptores de nicotina ubicados en el cerebro, aliviando los síntomas del síndrome de abstinencia y reduciendo los efectos placenteros del tabaco.
 
El galeno, explicó que este tratamiento farmacológico cuyo compuesto activo es la vareniclina, está acompañado por el programa de asistencia al paciente llamado “Vive un Nuevo Aire” –impulsado por Pfizer Venezuela-, de 16 semanas de duración, que le ofrece al fumador consejos e información útil sobre cuánto tiempo de vida está ganando, y lo motiva a seguir en el esfuerzo por dejar de fumar, adaptándose a sus necesidades individuales.

El Dr José Silva es profesor de la cátedra de neumonología de la Escuela de Medicina Luis Razetti, y dirige la consulta de Cesación Tabáquica en el Hospital Clínico de la UCV, que reabrirá sus puertas al público el 11 de enero de 2010. 

El Global Smokefree Partnership es una alianza de grupos de salud pública, comprometidos con la promoción eficaz de las políticas de aire sin humo en todo el mundo. La Asociación está coordinada por la Sociedad Americana de Cáncer y de la Alianza para el Convenio Marco .

En el mundo hay 1,250 millones de fumadores, la estadística indica que en América Latina la población de fumadores se incrementa dramáticamente cada año, especialmente entre adolescentes y niños. Es por ello que es indispensable el reconocimiento a nivel mundial del tabaquismo como una enfermedad y la principal causa de muerte prevenible.

En el marco del Congreso de la Sociedad para la Investigación en Nicotina y Tabaco SRNT, por sus siglas en inglés, se llevó a cabo la conferencia Nuevos y urgentes enfoques en el manejo del paciente fumador, en la cual las doctoras Guadalupe Ponciano, directora de la Clínica contra el tabaquismo de la facultad de medicina de la Universidad Autónoma de México, y Analice Gigliotti, presidenta de la Asociación Brasileña en estudios del alcohol y otras drogas, abordaron la problemática desde su perspectiva patológica y de la importancia del soporte médico.

Manejo farmacológico y el papel del médico

La adicción a la nicotina es la principal barrera que tiene que atravesar el fumador para conseguir su recuperación. Al inhalar el humo, esta sustancia llega a ‘receptores nicotínicos’ en el cerebro, que activan los ‘centros de placer’ que provocan un fuerte deseo de volver a fumar, y malestar o síndrome de abstinencia si ese deseo no se cumple.
Los fumadores aprenden que es agradable fumar y desarrollan conductas que se convierten en efectos reforzadores. La Dra. Analice Gigliotti comenta “el tabaquismo es una enfermedad mental que requiere de intervención médica y de un seguimiento puntual, si logramos enseñar al fumador que la nicotina es una droga que lo hace perder el control de su comportamiento podremos intervenir y comenzar a tratar”.

El médico y el personal de salud deben entender que el tabaquismo es un factor de riesgo prioritario para múltiples patologías. El papel del médico en la consulta diaria es cada vez más importante por encontrarse en una posición privilegiada que le permite ofrecer consejo a sus pacientes y apoyarlos en su lucha por dejar de fumar.

Sin embargo en América Latina el tratamiento del tabaquismo no es una prioridad en la educación médica, la mayoría de los profesionales de la salud no poseen las competencias necesarias para trabajar con sus pacientes fumadores en la práctica diaria. El estudiante de medicina tiene una prevalencia de consumo de tabaco del 33.3 por ciento, comparado con la población general, en la cual la prevalencia es del 26.4 por ciento. La doctora Guadalupe Ponciano comenta al respecto “nuestros médicos no están haciendo una diferencia, ver a un médico fumador es una barrera que impide recomendar a un paciente dejar de fumar”.

Según datos del estudio STOP (Smoking The Opinion of Physicians) las principales barreras que tiene un médico para trabajar con sus pacientes y ayudar a la cesación tabáquica son:

Falta de tiempo y una mala relación médico-paciente
Falta de información, el tabaquismo no es considerado una enfermedad y por lo tanto tampoco una prioridad que requiera atención médica
No están preparados ni poseen los recursos para apoyar a sus pacientes
Médico fumador

Manejo del paciente fumador

La posición del médico es privilegiada para recomendar a los pacientes el dejar de fumar pues su opinión puede influir positivamente y generar un cambio en el estilo de vida ¿Por qué?
1.- Posee una reputación como experto en el cuidado de la salud
2.- Tiene un conocimiento detallado de las enfermedades
3.- Tiene capacidad de influencia sobre el paciente

Los médicos pueden jugar un papel vital  y generar un cambio sustancial en la salud del paciente
5 pasos para la intervención médica en la consulta (5A’s):
1.- Averiguar
Preguntar ¿Fuma o no?
2.- Aconsejar
Advertir sobre los riesgos y enfermedades asociadas al consumo de tabaco
3.- Abordar
¿Considera el paciente dejar de fumar?
4.- Asistir
Intervenir para atender la enfermedad
5.- Acompañar
Dar seguimiento a la intervención

La doctora Analice Gigliotti señala “la intervención breve en la consulta y el plan de las 5A’s tiene gran impacto en la población con una tasa de abstinencia que va del 5 al 15 por ciento, recibir algún tipo de consejo de parte del médico hará que este porcentaje de la población intente dejar de fumar en los próximos 12 meses, adicionalmente estas acciones sólo quitaran al médico 2 horas de su tiempo al año”.
Actualmente existen muchos tratamientos efectivos para dejar de fumar, esto es importante ya que el 70 por ciento de los fumadores desean dejar de fumar pero sólo el 3 por ciento lo logra sin ayuda médica. La farmacoterapia incrementa las posibilidades de dejar de fumar y aún más cuando es parte de un tratamiento integral que cubra aspectos como el apoyo conductual, manejo de las recaídas, y un seguimiento extendido al término del tratamiento. La adherencia es el principal ingrediente para el éxito de la cesación tabáquica.
Los médicos son los principales actores en esta lucha, siempre hay algo que el médico puede hacer para ayudar a la cesación tabáquica, los médicos y profesionales de la salud juegan un papel clave en la definición del tabaquismo como la principal causa de muerte prevenible “un  estándar para todos los médicos debería ser preguntar si nuestros pacientes fuman y posteriormente recomendar dejar de fumar”, comenta la Dra. Gigliotti.
 “Nosotros vemos día a día el impacto que tiene en la población, y está en nuestras manos ayudar, los médicos en todo el mundo deben posicionarse en su papel de líderes en esta lucha”, finaliza la Dra. Ponciano.

***
Acerca del SRNT
La Sociedad para la Investigación en Nicotina y Tabaco estimula la generación de nuevos conocimientos  sobre la nicotina en todas sus manifestaciones. Entre sus principales objetivos está el patrocinar reuniones científicas y publicaciones que faciliten el intercambio de información sobre la nicotina y el tabaco; fomentar la investigación científica sobre los esfuerzos de salud pública para la prevención y tratamiento del consumo de tabaco y; proporcionar un medio a través del cual los organismos legislativos, regulatorios y otras agencias públicas puedan obtener el asesoramiento de expertos sobre nicotina y tabaco.